Minimal invasive surgery

تاریخ ارسال مقاله: دوشنبه 11 خرداد 1388

Minimal invasive surgeryشرح لاپاراسكوپي وتاريخچه آن دردنياوايران:لاپاراسكوپي به معاينه و بررسي حفره شكم با استفاده از لاپاراسكوپ اطلاق مي گردد.در حقيقت همان طوري كه بزاي ديدن معده آندوسكوپي (گاستروسكوپي) وبراي ديدن داخل مثانه سيستوسكوپي انجام مي شود،براي ديدن حفره شكم نيز از روش لاپاراسكوپي استفاده مي گردد.اولين لاپاراسكوپي در يكصد سال قبل به صورت ابتدايي در انسان انجام شد،ولي تا سال 1978 ،يعني 28سال قبل فقط به منظور تشخيص بيماريهاي داخل شكم استفاده مي شد،تا اينكه اولين بار درليون فرانسه آقاي p.mouret اولين كوله سيستكتومي را توسط لاپاراسكوپي در انسان انجام داد و سپس به سرعت در آمريكا و اروپا و بعد ساير كشورها اين تكنيك فراگير شد.در ايران نيز مدت زيادي طول نكشيد كه ابتدا در تهران و چند ماه بعد در مشهد يعني حدود سال 1370 در بيمارستان قائم(عج) لاپاراسكوپيك كوله سيستكتومي انجام شد.در اين بيمارستان موارد زيادي لاپاراسكوپي در زمينه جراحي كيسه صفرا انجام شده است.از اين گذشته در زمينه جراحي رحم ، لوله رحم ، تخمدان ، چاقي مرضي ، آپانديس و فتق نيز جراحي لاپاراسكوپي صورت گرفته است.اساس كار و روش انجام لاپاراسكوپي:همان طوري كه ابداع روش هاي ضد عفوني و روش بيهوشي انقلاب هايي را در اعمال جراحي به وجود اورد، تكنيك جراحي با كمك ويدئو(video surgery) نيز تحولي شگرف در اين قرن در جراحي مدرن ايجاد ننموده است. با وجود اينكه دو دهه بيشتر از عمر اين تكنولوژي نمي گذرد ، امروزه جراحان با كمك دوربين و مونيتور متصل به آن بيشتر جراحي هاي داخل شكم را به علت وسعت ديد و ديدن احشاء داخل شكم انجام مي دهند. ابتدا يك برش پوستي كوچك حداكثر به قطر 10 ميليمتر در زير ناف داده مي شود.(علت انتخاب ناحيه زير ناف جهت برش اين است كه به زيبايي لطمه كمتري مي رساند).سپس از طريق سوزن مخصوص كه نوك كند و بي خطري دارد از اين برش هوا وارد شكم مي گردد.سپس از طريق همين مسير كوجك دوربين بسيار كوچكي وارد شكم مي گردد.عمل جراحي توسط ابزارهاي بسيار ظريف كه از دو الي سه ناحيه كوچك وارد مي شوند ، آغاز مي گردد.از ويژگي هاي مهم و ممتاز اين روش است كه در عين اينكه شكم باز نشده است تصاوير بسيار واضح با درشت نمايي بزرگتر بر روي صفحه مانيتور ظاهر شده و ميدان ديد بهتر و وسيع تري ايجاد مي گردد كه باعث مي شود عمل جراحي با دقت و ظرافت بهتري انجام گردد. امروزه در 90%موارد بيماريهي كيسه صفرا به خصوص سنگ كيسه صفرا با اين روش جراحي مي شوند و به جاي بستري شدن طولاني مدت واز كار افتادگي كه در روش قديمي وجود داشت ، در اين روش بستري شدن به طور متوسط يك روز واز كار افتادگي به حداكثر يك هفته تقليل يافته و بيمار بعد از يك هفته مي تواند فعاليت روزانه را انجام دهد.نوع اعمالي كه مي توان با اين روش انجام داد:در حال حاضر اعضاء و ارگانهاي متفاوت بدن انسان با اين روش جراحي مي گردد كه شامل: معده ، روده ، طحال ، كليه ها ، رحم و تخمدان ها مي باشند.حتي جراحي هاي پروستات و مثانه كه در دامنه جراحي هاي ارولوژي مي باشند نيز در زمينه كار  لاپاراسكوپي وارد شده اند.پيشرفت ها و تازه ها در ارتباط با اين عمل:رفته رفته با تكنولوژي كامل تر در زمينه دوربين هاي بهتر ، تصاوير ويدئويي حساس تر ، ابزارهاي جديد تر و استفاده از كامپيوتر كه به اين روش اضافه مي گردد ، لاپاراسكوپي توسعه بيشتري يافته و روز به روز حرف بيشتر و جديدتري براي گفتن دارد.در واقع آينده جراحي عممومي با لاپاراسكوپي متحول شده و به تدريج اعمال جراحي بسياري كهبه صورت باز انجام مي شود به دست فراموشي سپرده ميشوند.اميدواريم كه هر چه سريع تر هزينه هاي لاپاراسكوپي كاهش پيدا نموده و آموزش اين روش به همه جراحان انجام گردد تا در آينده اي نزديك همه بيماران بتوانند از اين تكنولوژي بهره گيرند.همچنين استفاده از ليزر در جراحي هاي لاپاراسكوپي و به كار گيري سونوگرافي با پروب هاي بسيار كوچك بر نوك ابزار هاي لاپاراسكوپي دنياي جديدي را براي تشخيص بيماريها باز نموده است ، بطوري كه امروزه ارگانهايي را كه از راه معمولي نمي توان سونوگرافي نمود مي توان از طريق لاپاراسكوپي كه اصطلاحاّْْ آن را آندوسونوگرافي مي نامند انجام داد.به كار گيري اولتراسوند و ليزر نيز جهت برش و انعقاد خون در هنگام لاپاراسكوپي قدرت جراحي را در لاپاراسكوپي بسيار بالا برده است و با اين تكنولوژي برتر مي توان هر نوع جراحي را در داخل حفره شكم با لاپاراسكوپي انجام داد ، امروزه حتي سعي بر اين است كه همان سوراخ هاي كوچك كه در جدار شكم ايجاد مي گردد را به طريقي حذف يا كوچك تر نمايند ، به طوري كه در هنگام جراحي هيچ برشي چه بزرگ و كوچك ايجاد نشود.همچنين اضافه شدن رباط در دنياي امروزه به لاپاراسكوپي نيز دست اندازي كرده و تحولي را در جراحي ايجاد نموده است.به اين صورت كه ابزارهاي جراحي را در حين لاپاراسكوپي مي توان به دست رباط سپرد ، جراح ناظر و دستور دهنده عمل مي باشد و اين تكنولوژي جديد را جراحي رباطيك   ( (robotic surgery مي نامند.در طي سالهاي اخير ، حتي اين پديده در ذهن دانشمندان شكل گرفته است كه بنابراين از راه دور نيز مي توان اين وسايل و عمل را كنترل كرد.دقيقاً همانند كنترل اسباب بازي ها و ديگر وسايلي كه از راه دور صورت مي گيرد. بنابراين تعجب نكنيد اگر در اخبار پزشكي شنيديد كه بيماري در يك كشور توسط تيم جراحي در كشوري ديگر تحت عمل جراحي قرار گرفته است ، اين عمل و روش جديد را tel surgery  مي نامند ، كاربرد اين روش در مناطقي كه دسترسي به پزشك ميسر نمي باشد خيلي ارزشمند است. بطور مثال در كشتي ها ، مناطق صعب العبور ، در جبهه هاي جنگ و حتي جراحي روي فضانورداني كه در حال اكتشاف روي كرات ديگر هستند و نياز به عمل جراحي پيدا مي نمايند در آينده امكانپذير خواهد بود.مزيت هاي انجام اين روش براي جراحي:همان طور كه توضيح داده شد ، مزيت هاي اين روش فراوان است:1-به علت ايجاد برش كمتر توسط اين روش در عضلات ، پوست وجدار شكم ، بيمار متحمل جراحت كمتري شده ، لذا درد بعداز عمل نيز كاهش يافته و توان بيمار را براي از سر گيري فعاليت روزانه در مدت كمتري بالا مي برد.به طوري كه در طي چند ساعت بعداز عمل بيمار قادر خواهد بود كه كاملا راه رفته و تحرك لازم را بدون مشكل داشته باشد.2-كاهش شيوع عفونت ، چون بافت و اعضاء داخلي با محيط بيرون در تماس نيستند ، احتمال عفونت در محل جراحت جدار شكم ، تقريباً به صفر رسيده است.3-چون فاسياي جدار شكم و عضلات باز نخواهد شد احتمال فتق جدار شكمي از بين رفته است.4-به علت دستكاري كمتر احشاء و اينكه تماس احشاء با هواي خارج كمتر مي باشد ، لذا چسبندگي بعداز عمل كه در واقع يك معضل در دوران پس از عمل مي باشد ، كمتر ايجاد خواهد شد.5-همچنين باقي ماندن جسم خارجي مثل باند ، گازو...كه در طي اعمال جراحي باز و حتي با مراقبت هاي شديدي كه اعمالي مي شود ، احتمالش به صفر نرسيده و بسيار كم ديده مي شود ، در عمل جراحي لاپاراسكوپي احتمال آن به صفر مي رسد. به عبارت ديگر در اعمال جراحي لاپاراسكوپي نيازي به مصرف و كنترل گاز ، باند و ... نمي باشد ، چرا كه شكم بسته است و اين لوازم وارد نمي شوند.6-زيبايي ظاهري ، در بيماراني كه لاپاراسكوپي مي شوند ، عمل نتيجه ظاهري مطلوبي خواهد داشت ، ولي در روش قديمي  ، اسكارهاي بد شكل و دردناك به جاي مي ماندند ، همچنين كاهش خونريزي ، كاهش حجم سيروما (تجمع آب در زير زخم) كاهش تجمع خون و كبودي زخم ، برگشت سريع به كار ، كاهش از كار افتادگي وخيلي مزاياي ديگري وجود داردكه اين روش را متمايز كرده است .معايبي كه براي اين روش مطرح ميگردد:مهمترين مساله در اينجا ؛ شامل وسايل وهزينه هاي آن ميباشد كه تقريبا بيشتر از عمل جراحي باز ميباشد ؛ ولي با توجه به اينكه بيمار پس از عمل زودتر مرخص ميگردد هزينه هاي بستري كاهش مييابد واز طرفي سريعتر به  فعاليت و كار خود باز ميگردد همچنين احتمال عفونت فتق جدارشكم و عوارض ديگر ناشي از عمل را نخواهد داشت لذاجبران هزينه هاخواهد شد در مجموع گر چه ظاهري كه در حين عمل صرف ميگردد بيشتر است ولي هزينه كلي بيماربا احتساب مسائلي كه ذكر شد كمتر خواهد شد.ازعيوب ديگر اين روش اين است كه تصاوير واقعي كه در عمل جراحي باز وجود دارد جاي خود را به تصاوير دو بعدي روي صفحه مانيتور ميدهند وكار را ظريف و حساس مينمايد  ؛ البته تصاوير با بزرگنمايي درشتر؛ دسترسي بهتري را به نسوج عمقي فراهم ميسازند كه ازخصوصيات خوب آن است ،ولي در مجموع آموزش جراحان و كسب تجربه ومهارت در اين زمينه ، لاپاراسكپي را عملي بسيار جذاب ، ساده ومطمئن براي بيمار مينمايد.در افرادي كه چند بار جراحي شده اند و احتمال چسبندگي دارند لاپاراسكوبي ممكن لست كارايي نداشته باشد.همچنين در ماههاي آخر حاملگي ودر افراد مبتلا به بيماريهاي شديد تنفسي و قلبي سعي مي گردد كه لاپاراسكوپي انجام نگردد.  )           دکتر علیرضا توسلی  استاد دانشگاه علوم پزشکی )

[ بازگشت به فهرست مقالات ]